Kind 4-11 jaar Stap 1 van 19 - Algemeen 0% Naam client*Geboortedatum client* Dag Maand Jaar BSN nummer kind*Aanmelding op verzoek van*OudersSchoolReden van aanmelding*Op welke hulpvragen hoop u antwoord te krijgen en wat hoopt u te bereiken?*Is er sprake van een voogdijmaatregel (OTS of gezagsbeperking)?* Naam ouder/verzorger 1*E-mailadres ouder/verzorger 1*Telefoonnummer mobiel ouder/verzorger 1*Telefoonnummer thuis ouder/verzorger 1 (indien mogelijk)Beroep ouder/verzorger 1* Naam ouder/verzorger 2*E-mailadres ouder/verzorger 2*Telefoonnummer mobiel ouder/verzorger 2*Telefoonnummer thuis ouder/verzorger 2 (indien mogelijk)Beroep ouder/verzorger 2* Adres Straat + huisnummer Stad Postcode Naam school en Plaatsnaam school*Soort onderwijsRegulierSpeciaal onderwijsDaltonMontessoriVrije schoolJenaplanAndersGroep/klas*Leerkracht/mentor*Telefoon school/opleiding*E-mailadres school/opleiding* VerzekeringAlleen voor volwassenenVerzekeringsnummerAlleen voor volwassenen Vul hieronder van de overige gezinsleden de gegevens in. NB: dus niet van het aangemelde kind en de ouders.Roep- en achternaam 1e gezinslidGeboortedatum Dag Maand Jaar School/werkRoep- en achternaam 2e gezinslidGeboortedatum Dag Maand Jaar School/werkRoep- en achternaam 3e gezinslidGeboortedatum Dag Maand Jaar School/werkRoep- en achternaam 4e gezinslidGeboortedatum Dag Maand Jaar School/werkRoep- en achternaam 5e gezinslidGeboortedatum Dag Maand Jaar School/werkSchool/werkRoep- en achternaam 6e gezinslidGeboortedatum Dag Maand Jaar Zijn de ouders van het kind gescheiden?*JaNeeGescheiden sinds*Beschrijf omgangregeling*Soort gezin*TraditioneelSamengesteldEénouderAndersNamelijk:*Hebben zich ingrijpende gebeurtenissen voorgedaan (denk aan scheiding, overlijden, ziektes, ontslag, verhuizing, etc.)Hebben andere gezins- en/of (directe) familieleden dan de cliënt één of meer van de volgende problemen? Spraak-/taalproblemen Leerproblemen (dyslexie/dyscalculie) Verstandelijke beperking Epilepsie Diabetes Zwaarmoedigheid/somberheid Drugsverslaving Alcoholverslaving Overspannenheid/burn-out klachten Gedragsproblemen Andere problemen Namelijk*Bent u tevreden over de woonomstandigheden?*JaNeeWaarom niet?* Komt uw kind regelmatig bij de huisarts of specialist*JaNeeMet welke reden?*Naam van de huisarts en/of specialist*MedicatieMedische bijzonderheden (dieet, allergie, overgewicht etc.) Was de zwangerschap gepland*JaNeeHoe was uw reactie op het nieuws een kindje te krijgen?*Verliep de zwangerschap voorspoedig?*JaNeeWaarom niet?*Hoeveel weken duurde de zwangerschap?*Plaats van de bevalling*ThuisPolikliniekHoe verliep de bevalling?*Geboortegewicht in gram*Lengte bij geboorte in cm*Hoe was uw psychische gesteldheid na de bevalling?*Heeft uw kind in de couveuse gelegen?*JaNeeWaarom en hoelang?* Dronk uw kind goed als baby?*JaNeeWat waren de problemen?*At uw kind goed als baby en peuter?*JaNeeWat waren de problemen?*Kon uw kind zich goed ontspannen?*JaNeeWat waren de problemen?*Mijn kind was als baby/peuter eerder:*rustiglevendigHeeft uw kind veel gehuild tussen 0-6 maanden?*JaNeeHeeft uw kind veel gehuild tussen 6-12 maanden?*JaNeeWas uw kind overbeweeglijk/onrustig tussen 0-6 maanden?*JaNeeWas uw kind overbeweeglijk/onrustig tussen 6-12 maanden?*JaNeeLukte het om uw kind te troosten en kalmeren?*JaJa maar niet directNeeHeeft uw kind één of meer van de volgende slaapproblemen gehad als baby of peuter? Weinig slaapbehoefte Moeite met inslapen Vaak wakker Niet in eigen bed willen slapen Anders Namelijk:*Kon uw kind tevreden zijn, lachen en plezier maken?*JaMatigNee Hoe was het contact met uw kind in de baby en peuterperiode (denk aan aanraken, oogcontact, lachen, etc.)*Vielen er dingen op in het contact?*JaNeeWat viel op?*Hoe reageerde u als uw kind huilde of boos was?*Hoe reageerde u als uw kind lachte?*Hoe was het contact tussen uw kind en anderen?*Kon uw kind zich toevertrouwen aan anderen?*JaNeeWat waren de problemen?*Voelde u zich zeker in hoe u op de behoeften moest reageren?*JaNiet altijdNeeMaakte uw kind zelf contact met u en reageerde het op u?*JaWisselendNeeMijn kind vond lichamelijk contact?*PrettigWisselend prettigOnprettigVond u het gedrag van uw kind de eerste vier jaar opvallend?*JaNeeWat viel op?*Probeerde uw kind te krijgen wat wilde, was het volhardend?*JaNeeNam uw kind initiatieven?*JaNeeKwam uw kind op voor zijn behoeften?*JaNeeAccepteerde uw kind grenzen en regels?*JaNeeWas uw kind onderzoekend/ explorerend?*JaNeeWas uw kind klampend/claimend?*JaNee Op welke leeftijd ging uw kind loslopen, met ... maanden*Zijn er opvallendheden geweest (tussen 0-4 jaar) in één of meer van onderstaande motorische vaardigheden? Kruipen Zitten Staan Lopen/rennen Grijpen/pakken Anders Namelijk:Heeft uw kind in de eerste vier jaar fysiotherapie gevolgd?*JaNeeBij de leefttijd van ... jaar*Vanwege...*Is uw kind zindelijk overdag?*JaNeeSinds levensjaar:*Is uw kind zindelijk 's nachts?*JaNeeSinds levensjaar:*Zijn er opvallendheden geweest in het zindelijk worden?*JaNeeNamelijk:* Op welke leeftijd ging uw kind woordjes zeggen, met … maanden*Zijn er opvallendheden geweest (tussen 0-4 jaar) in één of meer van onderstaande taal/spraakvaardigheden? Gehoor Eerste woordjes Zinnetjes Uitspraak/verstaanbaarheid Niet willen praten Anders Namelijk:*Heeft uw kind in de eerste vier jaar logopedie gevolgd?*JaNeeOp welke leeftijd?*Vanwege...* Kon uw kind goed spelen in de eerste vier jaar?*JaWisselendNeeZijn er opvallendheden geweest (tussen 0-4 jaar) in één of meer van onderstaande zaken? Alleen spelen Samen spelen Spel volhouden en afmaken Gebrek aan fantasiespel/rollenspel/doen alsof Interesses of voorkeuren Anders Namelijk*Wat deed u zoal samen met uw kind en hoe was het om dat samen te doen?* Bezocht uw kind een gastouder of kinderopvang?*Ja, gastouderJa, kinderopvangNeeVanaf hoeveel maanden?*Voor hoeveel dagen per week?Bezocht uw kind een peuterspeelzaal?*JaNeeVanaf welk jaar?*Hoeveel dagdelen per week?*Hoe reageerde uw kind op afscheid nemen (bij opvang, speelzaal, logeren, oppas)?* Ontwikkelingsgegevens 4-12 jaarWas uw kind snel gewend op de basisschool?*JaNeeWat viel op?*Gaat uw kind met plezier naar school?*JaNeeWat viel op?*Hoe reageerde uw kind op afscheid nemen (school, slapen, bezoekjes, buiten spelen, etc.)?*Zijn er in de basisschoolperiode problemen met eten en/of slapen (geweest) ?*JaNeeWelke?*Zijn er in de basisschoolperiode opvallendheden geweest in één of meer van de volgende motorische vaardigheden: Moeite met leren fietsen Moeite met leren zwemmen Veel vallen Onhandig Houterige motoriek Slecht tekenen en/of schrijven Anders Namelijk:*Heeft uw kind in deze periode fysiotherapie gehad?*JaNeeVanaf welk jaar?*Vanwege...*Zijn er in de basisschoolperiode opvallendheden geweest in één of meer van de volgende gebieden? Moeilijk verstaanbaar, mompelen Niet begrijpen van anderen Stotteren Verkeerd woordgebruik Beperkte woordenschat Niet willen praten Anders Namelijk:*Heeft uw kind in deze periode logopedie gehad?*JaNeeVanaf welk jaar?*Hoelang?* Heeft uw kind in deze periode goed contact met ouders?* Ja Wisselend Nee Wat waren de problemen?*Heeft uw kind in deze periode goed contact met broertjes en zusjes?* Ja Wisselend Nee Wat waren de problemen?*Heeft uw kind in deze periode goed contact met leeftijdsgenootjes?* Ja Wisselend Nee Wat waren de problemen?*Heeft uw kind in deze periode goed contact met de leerkracht?* Ja Wisselend Nee Wat waren de problemen?*Vind u het gedrag van uw kind in de basisschoolperiode opvallend?*JaNeeWat viel op?*Had uw kind woorden voor zijn gevoelens en behoeften?*JaNeeKon uw kind regels en grenzen accepteren?*JaWisselendNeeKon uw kind zich goed concentreren?*JaWisselendNeeWas uw kind eerder koppig/vasthoudend of meegaand?*koppig en vasthoudenmeegaandHoe reageerde uw kind op tegenvallers en frustraties?*Wat doet uw kind zelfstandig in deze periode? Wassen, tanden poetsen, douchen Zichzelf aan en uitkleden Eigen spullen opruimen Uit logeren gaan Eigen problemen oplossen Zijn er geschikte speelruimtes in de buurt?*JaNeeWat doet uw kind graag na schooltijd?*Welke hobby’s of interesses heeft uw kind?*Wat doet u samen met uw kind?*Is uw kind lid van een sportclub of vereniging?*JaNeeBij welke vereniging?*Maakt u zich zorgen om het telefoongebruik van uw kind?*JaNeeLicht toe (indien nodig) Welke school/scholen heeft uw kind bezocht? Graag het soort school aangeven, bijv. regulier, montessori, jenaplan, dalton, vrije school, speciaal onderwijs, soort opleiding/niveauLeeftijd (van/tot)Schoolsvp naam, soort en plaatsnaam noemenLeeftijd (van/tot)Schoolsvp naam, soort en plaatsnaam noemenLeeftijd (van/tot)Schoolsvp naam, soort en plaatsnaam noemenLeeftijd (van/tot)Schoolsvp naam, soort en plaatsnaam noemenHoe ging/gaat het in de kleutergroepen (groep 1 en 2)?*Hoe ging/gaat het vanaf groep 3?*Wat ziet u momenteel als het belangrijkste probleem op school?Wat doet de school aan de problemen?Wat heeft u zelf kunnen doen en wat was het effect?Hoe is het contact met de school (leerkracht, ib-er, mentor, etc.)?* Waarover maakt u zich op dit moment het meest ongerust?*Waar heeft uw kind zelf het meeste last van op dit moment?*Wat zijn uw ideeen over de oorzaak van de moeilijkheden?*Waarover bent u tevreden wat uw kind betreft? Wat zijn de kwaliteiten van uw kind?*Wanneer, waar en bij wie voelt uw kind zich op zijn/haar gemak?*Wat lijkt het meest te helpen in een goed gesprek met uw kind?*In welke situaties zijn de problemen minder, ook al is het maar een beetje?*Is er behoefte aan oudercontact tijdens de behandeling? Zo ja, in welke vorm?*Denk bijvoorbeeld aan tussenevaluaties over de voortgang, of ouderbegeleiding op regelmatige basis, of zo nu en dan kort kunnen bespreken van bijzonderheden in een afspraakmoment.Ik geef toestemming voor de verwerking van persoonsgegevens volgens de wet AVG*JaNeeOm door te gaan, is toestemming nodig volgens de richtlijnen van de wet AVG. Op de website vindt u meer informatie over onze privacyverklaring en algemene voorwaarden. Wanneer u 'nee' kiest, kan uw aanmelding niet in behandeling worden genomen.
