Kind 0-3 jaar Stap 1 van 14 - Algemeen 0% Naam client*Geboortedatum client* Dag Maand Jaar BSN nummer kind*Reden van aanmelding*Op welke hulpvragen hoop u antwoord te krijgen en wat hoopt u te bereiken?*Is er sprake van een voogdijmaatregel (OTS of gezagsbeperking)?* Naam ouder/verzorger 1*E-mailadres ouder/verzorger 1*Telefoonnummer mobiel ouder/verzorger 1*Telefoonnummer thuis ouder/verzorger 1 (indien mogelijk)Beroep ouder/verzorger 1* Naam ouder/verzorger 2*E-mailadres ouder/verzorger 2*Telefoonnummer mobiel ouder/verzorger 2*Telefoonnummer thuis ouder/verzorger 2 (indien mogelijk)Beroep ouder/verzorger 2* Adres Straat + huisnummer Stad Postcode Vul hieronder van de overige gezinsleden de gevraagde gegevens in. NB. niet van het aangemelde kind en de oudersRoep- en achternaam 1e gezinslidGeboortedatum Dag Maand Jaar School/werkRoep- en achternaam 2e gezinslidGeboortedatum Dag Maand Jaar School/werkRoep- en achternaam 3e gezinslidGeboortedatum Dag Maand Jaar School/werkRoep- en achternaam 4e gezinslidGeboortedatum Dag Maand Jaar School/werkRoep- en achternaam 5e gezinslidGeboortedatum Dag Maand Jaar School/werkRoep- en achternaam 6e gezinslidGeboortedatum Dag Maand Jaar School/werk Zijn de ouders van het kind gescheiden?*JaNeeGescheiden sinds*Beschrijf omgangregeling*Soort gezin*TraditioneelSamengesteldEénouderAndersNamelijk:*Hebben zich ingrijpende gebeurtenissen voorgedaan (denk aan scheiding, overlijden, ziektes, ontslag, verhuizing, etc.)Hebben andere gezins- en/of (directe) familieleden dan de cliënt één of meer van de volgende problemen? Spraak-/taalproblemen Leerproblemen (dyslexie/dyscalculie) Verstandelijke beperking Epilepsie Diabetes Zwaarmoedigheid/somberheid Drugsverslaving Alcoholverslaving Overspannenheid/burn-out klachten Gedragsproblemen Andere problemen Namelijk*Bent u tevreden over de woonomstandigheden?*JaNeeWaarom niet?* Naam van de huisarts en/of specialist*MedicatieMedische bijzonderheden (dieet, allergie, overgewicht, etc.) Was de zwangerschap gepland*JaNeeHoe was uw reactie op het nieuws een kindje te krijgen?*Verliep de zwangerschap voorspoedig?*JaNeeWaarom niet?*Hoeveel weken duurde de zwangerschap?*Plaats van de bevalling*ThuisPolikliniekHoe verliep de bevalling?*Geboortegewicht in gram*Lengte bij geboorte in cm*Hoe was uw psychische gesteldheid na de bevalling?*Heeft uw kind in de couveuse gelegen?*JaNeeWaarom en hoelang?* Dronk uw kind goed als baby?*JaNeeWat waren de problemen?*At uw kind goed als baby en peuter?*JaNeeWat waren de problemen?*Kon uw kind zich goed ontspannen?*JaNeeWat waren de problemen?*Mijn kind was als baby/peuter eerder:*rustiglevendigHeeft uw kind veel gehuild tussen 0-6 maanden?*JaNeeHeeft uw kind veel gehuild tussen 6-12 maanden?*JaNeeWas uw kind overbeweeglijk/onrustig tussen 0-6 maanden?*JaNeeWas uw kind overbeweeglijk/onrustig tussen 6-12 maanden?*JaNeeLukte het om uw kind te troosten en kalmeren?*JaJa maar niet directNeeHeeft uw kind één of meer van de volgende slaapproblemen gehad als baby of peuter? Weinig slaapbehoefte Moeite met inslapen Vaak wakker Niet in eigen bed willen slapen Anders Namelijk:*Kon uw kind tevreden zijn, lachen en plezier maken?*JaMatigNee Hoe was het contact met uw kind in de baby en peuterperiode (denk aan aanraken, oogcontact, lachen, etc.)*Vielen er dingen op in het contact?*JaNeeWat viel op?*Hoe reageerde u als uw kind huilde of boos was?*Hoe reageerde u als uw kind lachte?*Hoe was het contact tussen uw kind en anderen?*Kon uw kind zich toevertrouwen aan anderen?*JaNeeWat waren de problemen?*Voelde u zich zeker in hoe u op de behoeften moest reageren?*JaNiet altijdNeeMaakte uw kind zelf contact met u en reageerde het op u?*JaWisselendNeeMijn kind vond lichamelijk contact?*PrettigWisselend prettigOnprettigWat viel op in het lichamelijk contact met uw kind?Vond u het gedrag van uw kind de eerste vier jaar opvallend?*JaNeeWat viel op*Probeert uw kind te krijgen wat wil, was het volhardend?*JaNeeKomt uw kind op voor zijn behoeften?*JaNeeAccepteert uw kind grenzen en regels?*JaNeeIs uw kind onderzoekend/ explorerend?*JaNeeIs uw kind klampend/claimend?*JaNee Op welke leeftijd ging uw kind loslopen, met ... maanden*Zijn er opvallendheden geweest (tussen 0-4 jaar) in één of meer van onderstaande motorische vaardigheden? Kruipen Zitten Staan Lopen/rennen Grijpen/pakken Anders Nee Namelijk:Heeft uw kind in de eerste vier jaar fysiotherapie gevolgd?*JaNeeBij de leefttijd van ... jaar*Vanwege...*Is uw kind zindelijk overdag?*JaNeeSinds levensjaar:*Is uw kind zindelijk 's nachts?*JaNeeSinds levensjaar:*Zijn er opvallendheden (geweest) in het zindelijk worden?*JaNeeNamelijk:* Op welke leeftijd ging uw kind woordjes zeggen, met … maanden*Zijn er opvallendheden geweest (tussen 0-4 jaar) in één of meer van onderstaande taal/spraakvaardigheden? Gehoor Eerste woordjes Zinnetjes Uitspraak/verstaanbaarheid Niet willen praten Anders Namelijk:*Heeft uw kind in de eerste vier jaar logopedie gevolgd?*JaNeeVanaf welke leeftijd?*Vanwege...* Kon uw kind goed spelen in de eerste vier jaar?*JaWisselendNeeZijn er opvallendheden geweest (tussen 0-4 jaar) in één of meer van onderstaande zaken? Alleen spelen Samen spelen Gebrek aan fantasiespel/rollenspel/doen alsof Spel volhouden en afmaken Interesses of voorkeuren Anders Namelijk*Wat doet u zoal samen met uw kind en hoe is het om dat samen te doen?* Bezocht uw kind een gastouder of kinderopvang?*Ja, gastouderJa, kinderopvangNeeVanaf hoeveel maanden?*Voor hoeveel dagen per week?Bezocht/bezoekt uw kind een peuterspeelzaal?*JaNeeVanaf welk jaar?*Hoeveel dagdelen per week?*Hoe reageert uw kind op afscheid nemen (bij opvang, speelzaal, logeren, oppas)?* Waarover maakt u zich op dit moment het meest ongerust?*Waar heeft uw kind zelf het meeste last van op dit moment?*Wat zijn uw ideeën over de oorzaak van de moeilijkheden?*Waarover bent u tevreden wat uw kind betreft? Wat zijn de kwaliteiten van uw kind?*Wanneer, waar en bij wie voelt uw kind zich op zijn/haar gemak?*In welke situaties zijn de problemen minder, ook al is het maar een beetje?*Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden*JaNeeVoor het gebruiken van zorg bij Praktijk Inzicht is het verplicht om akkoord te gaan met de algemene voorwaarden.
